כיצד מתמודדים מול תביעות ביטוח בריאות?

במקרה של תביעת ביטוח בריאות, הצפייה שלנו היא שחברות הביטוח יהיו שם עבורנו, וישלמו לנו המגיע לנו. אולם, ברגע האמת, נוטות חברות הביטוח, להקשות ואף להתחמק מהתשלום. במאמר זה, נסקור מה כדאי לדעת בהתמודדות מול חברות הביטוח.

 

ההודעה על מקרה הביטוח

במקרה של תביעת בריאות, צריך המבוטח להגיש את תביעתו, בסמוך להתרחשות מקרה הביטוח. ההודעה על האירוע, יכולה להימסר בעל פה, אך רצוי למסרה בכתב, ואף לתעד את קבלתה. במקרה וחברת הביטוח תוכיח, כי עקב האיחור במסירת ההודעה, נגרם לה נזק, היא תוכל להתחמק מהתשלום.

 

טופס התביעה

על המבוטח, למלא גם טופס תביעה. בעת מילוי הטופס, רצוי להיעזר בעורך דין בעל ניסיון  בתביעות מסוג זה. כדאי לדעת שהגשת הטופס, אינה עוצרת את תהליך ההתיישנות, האורך ברוב המקרים 3 שנים בלבד. ניתן להגיש בקשה לחברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות. במקרה והחלטתם למלא את הטופס בעצמכם, כדאי לדעת, מהם המקרים בהם יכולה חברת הביטוח לדחות את תביעתכם.

 

דחיית תביעת הביטוח על ידי חברת הביטוח

אי צרוף מסמכים – כדאי לברר, מהם המסמכים שצריך להגיש עם התביעה. בדרך כלל, אלו מסמכים המוכיחים את אירוע התביעה, ואת זכאותכם לקבל את תגמולי הביטוח. ללא צרוף המסמכים, תביעתכם לא תיבדק או תדחה על הסף. בנוסף, רצוי לשמור לעצמכם, עותק מכל המסמכים שתגישו.

אי דיוקים וחוסר אחידות – צריך להקפיד ולתאר את מקרה הביטוח, באופן מדויק וחשוב לשמור על אחידות במסירת הפרטים, לכל הגורמים: לחברת הביטוח, לחוקר הביטוח ולבית המשפט.

כתבו רק מה שאתם בטוחים בו לחלוטין – חשוב לרשום בטופס התביעה, רק את הפרטים בהם אתם בטוחים לחלוטין. במקרה ואינכם בטוחים לחלוטין, כדאי לרשום "למיטב הבנתי" או " למיטב זכרוני". באופן זה, לא יוכלו חברות הביטוח לטעון כי מסרתם פרטים שקריים, ולדחות את התביעה.

אין לציין בטופס התביעה את סכום הפיצוי – רצוי לציין בטופס, שאתם שומרים לעצמכם את הזכות, לתקן את הסכום בסמוך לסיום התביעה. זאת, כדי שלא יקרה שהסכום שציינתם, נמוך מהסכום המגיע לכם, לפי תנאי הפוליסה.

 

שיתוף הפעולה עם חברת הביטוח

המבוטח מחויב לשתף פעולה, עם חברת הביטוח ועם נציגיה השונים: רופאים, שמאים, חוקרים ועוד. שיתוף הפעולה, כולל את הצגת המסמכים הקשורים למקרה, וכן השגת המסמכים שאינם נמצאים ברשותו. במקרה ולא ישתף פעולה, יכולה חברת הביטוח, לסרב לשלם לו, בטענה שהמבוטח הכשיל את הליך הברור.

 

לסיכום

כדאי מאוד לדעת, כיצד להתנהג מול חברת הביטוח, במקרה וקורה מקרה ביטוח. רצוי להודיע לחברה על המקרה, סמוך ביותר להתרחשותו. בנוסף, כדאי למלא את טופס התביעה בדקדקנות, ולרשום בו את רק את הפרטים בו אתם בטוחים לחלוטין, וכן, לשמור העתקים של כל המסמכים הקשורים למקרה.

מידע נוסף אודות ביטוח בריאות וביטוחים נוספים, ניתן למצוא באתר הבא – https://erenfeld-ins.co.il.